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Unidad Kilo- 7
Paciente: Normando Hernández González
FN: 21/10/69 Edad 39 años
Sexo: Masculino Color de la Piel: Blanca
Antecedentes Patológicos Personales.
-Hernia hiatal
-Gastritis eritematosa alcalina
-Duodenitis crónica
-Severa incompetencia del EEI con trastorno motor inespecífico,
hipomotelidad en relación con
E.R.G.E
-Malabsorción intestinal de posible etiología parasitaria
-Poliposis vesicular
-Síndrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
Desde su reingreso en nuestra institución se le restableció el
tratamiento para sus patologías de base, presentando generalmente
alternamiento del hábito intestinal como períodos de constipación y
diarreas relacionadas con sus APP, presentando seguimiento contínuo
por su médico de asistencia e IC periódicas con las especialidades
de Medicina Interna y Gastroenterología fundamentalmente, buscando
establecer un equilibrio compensatorio respecto al tratamiento para
sus patologías de base y bienestar físico y psicológico. Ha sido
visto también por Psiquiatría. Actualmente tiene prescrito: Dieta
hiperprotéica, Amitriptilina (25mg),½ Tb A y 1tb c/noche;
Trifluoperacina (1mg), ½ Tb 800 Am, 1200m,
400 pm; Sales biliares D,A,C; Venatón (gotas) 20 gotas en
½ vaso de agua; Bisacodilo (5 mg) 1 Tb 900
pm; Multivit (Centrum) 1 Tb/día; Ranitidina (150 mg) 1Tb/día, el
cual ha presentado pocas variaciones a lo largo de este período;
agregándose los que se harán referencia más adelante.
Hace 4 meses comenzó con dolor en la región anterolateral derecha
del cuello , con irradiación al oído derecho acompañados de
molestias a la deglución y sensación de disnea. A los 2 meses de
evolución el paciente refiere notarse desviación de la “Nuez de
Adán” con lo cual concomitó un período febril de más o menos 5
días. Se cubre con AMB vía oral y se programa consulta con Medicina
Interna, donde es referido a Otorrinolaringología; además de la
realización de USG de tiroides. Se programan ambas realizándose el
13/11/08 en el Profiláctorio, Servicios Médicos del MININT. USG con
resultados normales. Examen físico: lateralización izquierda del
cartílago tiroides; Rinoscopia anterior, orafaringoscopía y
rinoforingoscopía posterior negativas. No adenopatías. Se sugiere
realización de RX de columna cervical AP y lateral; TAC de cuello
haciendo énfasis en laringe y columna cervical. En re consulta se
reexamina al paciente agregando al EF laringoscopía indirecta con
resultados negativos. Se describe resultado de la TAC de cuello: se
observa solución de continuidad con ligero desplazamiento hacia la
izquierda del cartílago cricoides (0.4cm).
ID: Candromalacia V/S ruptura traumática
Se decide iniciar tratamiento con Rocephin (1 gr) EV/día, Amikasina
(bbo 500mg=2cc) a razón 10 mg/Kg/día, 1bb EU/dÍa, Piroxicam
Supositorio (20mg) 1 supositorio al día, dado a la posible etiología
infecciosa relacionadas con su evoluación con un cuadro febril. Se
programa laringoscopia directa para corroborarse el planteamiento
luego de terminado el tratamiento con AMB. Cumplidos estos
requisitos se decide su ingreso en Sala I, donde previamente se
realizaría la JC con Anestesia y posteriormente al proceder; en
estos tramites se decide de conjunto por los especialistas y la
dirección de los servicios médicos el traslado a instituciones de
salud de la Capital para un estudio más detallado de la patología
aquejada por el paciente.
Conclusiones:
Hernia hiatal, Duodenitis crónica, severa incompetencia del EEI con
trastorno motor inespecífico, hipomotilidad en relación con E.R.G.E,
Malabsorción intestinal, colitis inespecífica, poliposis vesicular,
Sindrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
+ Condromalacia del cartílago tiroides en estudio.
(Firma)
Dr. Martínez Palomino Karel
104847
Jefe Puesto Médico
Unidad Kilo-7
Camagüey
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